跑馬拉松後的紅血球破壞：運動為什麼會影響血液？

一個人剛跑完台北馬拉松，興奮地說：「我突破 4 小時了！」

下午回家，他發現一件有點嚇人的事——尿液變成深紅色！

緊張地查網路，看到「血尿」「腎臟出問題」，整個人開始焦慮。

但先別急——這時候不管是嚇自己「腎臟壞掉了」，還是急著說「沒事啦」，其實都太早。

深紅色的尿，背後可能是三種完全不同的東西，臨床上得一個一個排除：

🔴 真血尿（hematuria）——尿裡有「完整的紅血球」，可能是腎、輸尿管、膀胱在流血

🟠 肌紅素尿（myoglobinuria）——肌肉被操到溶解，肌肉裡的肌紅素（myoglobin）漏進尿裡

🟡 血色素尿（hemoglobinuria）——紅血球在血管裡被打破，血紅素（hemoglobin）游離出來

這三種，拿驗尿試紙驗「潛血」可能通通是陽性——因為試紙抓的是血基質（heme），紅血球、血紅素、肌紅素它一律照單全收，分不出來（Symptom to Diagnosis 第 21 章）。

那這三個裡面，最不能漏掉的是哪一個？

答案是——橫紋肌溶解（rhabdomyolysis），也就是「肌紅素尿」那一條。

馬拉松、超鐵、重訓到力竭，肌肉細胞會大量崩解，把裡面的肌紅素倒進血液裡。肌紅素會塞住、毒害腎小管 → 急性腎損傷（AKI），還會把大量鉀離子放出來，引發致命心律不整。

這才是「跑完馬拉松尿變紅」真正會出人命的那一條路！

所以碰到深紅色尿，臨床上會先衝去驗一個指標——CK（肌酸激酶，creatine kinase）：

🚨 CK 飆高（動輒好幾千、甚至破萬）＋肌肉痠痛無力、尿像濃茶或可樂色 → 先當橫紋肌溶解處理，趕快補水、顧腎

✅ CK 正常、肌肉不痠，但有溶血證據（LDH〔乳酸脫氫酶〕升高、haptoglobin 下降）→ 才往「紅血球被跑碎」這條路想

而這位朋友——CK 正常、肌肉不痠、隔天就恢復。排除掉橫紋肌溶解、也排除真血尿之後，剩下的答案才浮出來：

他的腎臟沒事～是他的紅血球被「跑碎」了！

這個現象在 1881 年就被一位德國軍醫描述過——當時是觀察一個長途行軍的士兵，他把這種現象叫做「March hemoglobinuria（行軍血色素尿）」（Dang, JAMA 2001）！

紅血球怎麼會被「跑」碎？

馬拉松跑者的腳——每一步都用全身體重直接踩在堅硬地面上！

腳底毛細血管裡的紅血球會被夾在「腳骨」與「地面」之間，產生機械性破壞。

2003 年發表在《Journal of Applied Physiology》的關鍵研究（Telford et al。）做了一個漂亮的對比：

同樣 75% VO2max 強度下，跑步比騎飛輪的「血漿游離血紅素（free Hb）」高出 4 倍！

而且跑步後 haptoglobin（抓游離 Hb 的蛋白）會明顯下降，騎車卻不會——

完全證實了——footstrike（足底撞擊）才是溶血的主因！

那「深紅色尿」是怎麼來的？

紅血球破掉 → 血紅素游離出來 → 進入血漿 → 超過 haptoglobin 抓取的容量 → 血紅素跑進腎臟過濾 → 「血色素尿（hemoglobinuria）」 = 尿液變紅色 / 茶色。

不是「真的尿出紅血球」，是血紅素分子跑出來！

兩者用尿液顯微鏡可以區分——血色素尿看不到完整紅血球，真血尿可以看到。

但這真的是「貧血」嗎？

並不全是！

跑者的血色素確實會稍微下降，但很大一部分是「假性貧血（pseudoanemia）」——

• 訓練後血漿容量增加約 10%
• 紅血球數量只下降 ～5%
• 看起來像貧血，其實是「血液變稀」

而且這個「血液變稀」對運動員來說反而是好事！血液黏度降低、心臟每次打出去的血更有效率、氧氣輸送更好。

其實，任何「反覆機械性破壞」的場景都會造成紅血球被切，檢驗科醫師在抹片上會看到一個經典的發現——schistocyte（紅血球碎片）！像是被剪刀剪過、被切過、不規則的「斷片」。
：

• 人工心臟瓣膜（mechanical heart valves）——換過心臟瓣膜的人，18-51% 會有亞臨床溶血！（Alkhouli et al., Clin Cardiol 2019）；現代瓣膜臨床顯著溶血 <1%，但 1960-70 年代的老瓣膜曾高達 15%
• 二尖瓣（mitral position）比主動脈瓣（aortic）嚴重——因為剪切壓力更大
• paravalvular leak 瓣周漏——是現代人工瓣膜溶血最主要的原因

但有一種要特別注意：thrombotic microangiopathy,

如果醫師在抹片看到很多 schistocyte（>1%）+ 血小板掉下來，就不能再用「跑馬拉松」帶過去！

要懷疑是血栓性微血管病變（thrombotic microangiopathy, TMA）——這是一個致命的急症組合！

⚠️ TTP（thrombotic thrombocytopenic purpura， 血栓性血小板低下紫斑症）——ADAMTS13 嚴重缺乏（活性 <10%），需要立刻 plasma exchange（血漿置換）！

⚠️ HUS（hemolytic uremic syndrome， 溶血尿毒症候群）——常見小孩感染後，腎臟急性衰竭

⚠️ DIC（disseminated intravascular coagulation， 瀰漫性血管內凝血）——重症感染、產科併發症觸發

三個都有共同特徵：微血管裡的小血栓「切斷」流過的紅血球！紅血球被切碎、血小板被消耗（變血栓）、出現器官缺血。

死亡率非常高——TTP 不治療的死亡率可達 90%，但血漿置換可以救回大部分。

怎麼分辨？

跑完馬拉松的「跑碎」：

• 血小板正常 vs 顯著下降
• schistocyte 量
• 數天內自己會恢復 vs 有器官症狀——意識混亂、急性腎衰、紫斑、發燒
• 沒有腎臟、神經、皮膚症狀

所以說：跑馬拉松的人絕對會有一點「機械性溶血」，但這通常是良性的哦！