清醒開顱手術：為什麼手術中需要病人保持清醒？

新聞偶爾會出現這種奇景：病人腦袋打開，還在手術中彈鋼琴、唱歌、講話。

聽起來像黑鏡的場景，但這不是表演——

這叫做 awake craniotomy（清醒開顱手術）。

腦袋裡有些區域絕對不能切到——切錯，病人會永遠失語、永遠癱瘓。

其中一種確認的方式，就是讓病人清醒的時候，在開顱過程中邊測邊切。

為什麼需要這樣做？

腦袋裡有所謂的「eloquent cortex（功能性皮質）」——掌管說話、聽懂、運動、感覺等核心功能的腦區。

問題是：每個人的 eloquent cortex，位置不完全一樣！

• 教科書畫的「Broca area 在這、Wernicke area 在那」——只是平均位置
• 個體之間，語言區的精確位置可以差幾公分；癲癇病人、左撇子、腫瘤推擠之下，差更多
• 術前 fMRI、DTI fiber tracking 都能幫忙——但只能參考，不能 100% 信任

所以——醫師需要在開顱當下，直接用電流刺激腦組織，即時測：

• 「請你數 1 到 10」——電流刺激這一塊，病人說不出話？這就是語言區，不能切
• 「請你舉起右手」——刺激這一塊，右手不聽使喚？這就是運動皮質，不能切

這個技術叫 direct cortical stimulation(DCS，直接皮質電刺激）——目前仍是術中功能定位的標準，比任何術前影像都精準。

那證據到底多強？

2022 年 Lancet Oncology (GLIOMAP study,n=1,047 eloquent GBM):

• 受惠最多的族群是 <70 歲 + 術前 NIHSS 0-1 + KPS 90-100 的病人
• 在這群人裡，清醒開顱顯著改善 OS、PFS（尤其 18 個月後 follow-up）
• 3 個月的神經功能缺損率明顯降低（OR 0.47, 95% CI 0.28-0.78）

那有沒有需要注意的？——有，而且應該坦白說：

• 大多是觀察性研究，只有 1 個小型 RCT
• 「有 selection bias」這個批評是真的——願意 awake 的病人本來就比較年輕、KPS 較高、focal lesion 更明確
• 現在主流的臨床指引 NCCN (v1.2026）與 EANO guideline 都把它列為 category 2A 的標準 adjunct

清醒開顱還會搭配兩個「視覺輔助」一起用——

• 5-ALA螢光染色——病人術前喝下這種藥水，high-grade glioma 細胞會吸收後在紫光下發出粉紅螢光！醫師戴上特殊眼鏡，直接看到腫瘤邊界！
• 術中神經監測——以 phase reversal 的訊號找出 sensory cortex 與 motor cortex 的精確分界，避免傷及運動神經元

NCCN CNS Cancers Guidelines 把這幾個工具全部列為「可考慮使用的 surgical adjunct」（category 2A）:

• 術中顯微鏡 / frameless stereotactic navigation / preoperative fMRI / DTI / awake craniotomy / motor & speech mapping / intraoperative MRI / 5-ALA fluorescence

提醒大家：看到家人腦瘤，主動問醫師：

• 「腫瘤位置靠近語言區 / 運動區嗎？如果是，有要做清醒開顱嗎？」
• 「有沒有 5-ALA 或術中 MRI 可用？」

（台灣目前約 10 家以上醫學中心具備完整 awake + intraoperative monitoring 能力）

p.s。 第一個被廣泛記錄的 awake craniotomy 在 1928 年——加拿大神經外科之父 Wilder Penfield 用它來治療藥物難治型癲癇——也是因為他在大量 awake 手術中刺激皮質、繪出感覺與運動皮質的對應圖，才有教科書上著名的「homunculus 小人」！